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填表單位（蓋章）：                                                                                                                                                  填表時間：

序號

姓  名

性別

出生
年月

籍貫

出生地

入黨
時間

學(xué)歷
學(xué)位

畢業(yè)院校

院系及專業(yè)

任主要學(xué)生
干部情況

獎勵情況

聯(lián)系電話

1

xxx

男

91.01

江蘇
豐縣

江蘇
徐州

11.06

大學(xué)
學(xué)士

××大學(xué)

××院××系××專業(yè)

09.09—11.03班長，11.03—12.06系學(xué)生會副主席

10年院優(yōu)秀團干部，
12年校優(yōu)秀學(xué)生干部、校三好學(xué)生

說明：請按照表樣格式準確填寫，在“任主要學(xué)生干部情況”欄中，注明何時擔任何級別學(xué)生干部職務(wù)；在“獎勵情況”欄中，注明何時獲得何級別獎勵。